gezondheidscentrum ondiep

Vragenlijst nieuwe patiënten:

Wij willen graag snel een goed en volledig overzicht krijgen van uw voorgeschiedenis, uw gezondheid en persoonlijke situatie. Vragen die u niet wenst te beantwoorden, kunt u open laten.


Persoonlijke gegevens
Achternaam:
Voornaam:
Voorletters:
Geslacht: Man
Vrouw
Geboortedatum
BSN:
Verzekering (+ nummer):
Adres:
Postcode:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Naam vorige huisarts:
Reden verandering:




Gezins-/woonverband
Gezinssamenstelling:
Anders, namelijk:
Heeft u kinderen?
Indien ja, wat is hun leeftijd?
Land van herkomst:




Medicijnen
Apotheek:
Medicijnen




Werk
Werk/Studie:




Gezondheid en ziekten
Heeft u ooit klachten gehad van, of lijdt u aan: Suikerziekte
Longziekten (astma, chronische bronchitis, COPD, emfyseem, tbc)
Hoge bloeddruk
Hart- en vaatziekten
Overspannen
Depressie of angsten
Eetstoornis
Lever- en darmziekten
Aanhoudende gewrichtsklachten
Geslachtziekten (SOA)
Schildklierziekten
Andere ernstige ziekten, zo ja welke:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
Indien ja, welke en waarvoor?
Allergie
Ziektes in de familie:
Anders, namelijk:




Leefstijl
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Indien ja, hoeveel glazen per week?
Gebruikt u drugs?
Indien ja, welke?




Zijn er andere belangrijke zaken die uw huisarts moet weten? Zoals operaties, opnames, etc.


Toestemming inzage medische gegevens door huisartsenpost en specialisten:


Aandachtspunten:
1. Medische gegevens opvragen bij uw vorige huisarts en deze door laten sturen naar onze praktijk.
2. Vul ook het formulier "VERKLARING van INSCHRIJVING bij HUISARTS" in en stuur deze op naar de praktijk.